Indicações para o sucesso de ICSI

O sucesso da FIV depende da presença no ejaculado de um certo número de espermatozóides com boa motilidade e morfologia. Riedel e cols. relataram os requerimentos andrológicos mínimos para FIV convencional : concentração igual 5 x 106 /ml , 30% de motilidade progressiva e 30% de morfologia normal. Homens com parâmetros espermáticos abaixo desses valores tinham um prognóstico ruim. Hoje , no entanto, a maneira mais eficiente de tratar esse tipo de infertilidade masculina é a utilização da técnica da ICSI: é necessário apenas um único espermatozóide vivo para cada oócito em estágio celular de metafase II (maduro).

Antes da era da ICSI, várias tentativas foram feitas para modificar e refinar a FIV convencional no sentido de melhorar as taxas de gravidez em casos de infertilidade masculina. O uso de inseminação de alta concentração espermática mostrou ser aplicável para tratar oligospermia e oligoastenospermia. Contudo, a morfologia espermática tem um grande impacto no sucesso desse tipo de técnica de FIV. Oehninger e cols. relataram melhores taxas de fertilização e gravidez usando a inseminação de alta concentração em casos de baixos números de espermatozóides morfologicamente normais. Por outro lado, taxas de implantação e gravidez significativamente mais baixas foram observadas em pacientes com teratozoospermia severa. Ombelet e cols. indicaram que enquanto uma taxa de fertilização normal foi restaurada em casos com teratozoospermia moderada, usando a técnica de inseminação de alta concentração espermática, o número aumentado de espermatozóides adicionados aos oócitos , não restaurou a taxa de fertilização se a morfologia espermática estava abaixo de 5% de formas normais ( critério de morfologia estrita de Kruger).

Mais recentemente, com o advento da técnica da ICSI, estudos comparativos entre FIV com inseminação de alta concentração espermática e ICSI, nos casos de teratozoospermia severa, foram realizados. Taxas de fertilização mais altas e melhor qualidade embrionária, foram obtidas através da ICSI quando comparada a FIV com inseminação de alta concentração espermática. Uma tendência clara para melhores taxas de gravidez e implantação foram observadas no grupo de pacientes submetidas a ICSI. Hoje em dia, a ICSI ultrapassou claramente o uso de técnicas de FIV convencional modificadas incluindo inseminação com alta concentração espermática, para tratamento da infertilidade com fator masculino severo.

As indicações para ICSI não são restritas as alterações morfológicas dos espermatozóides mas incluem também baixa motilidade e concentração de espermatozóides. Um resumo de quatro anos da prática de ICSI indicou que resultados semelhantes são obtidos através da ICSI com sêmen anormal e FIV convencional com sêmen normal.

A ICSI com espermatozóides do ejaculado, pode ser utilizada com sucesso em pacientes com falha de fertilização após a FIV convencional e também para pacientes que não podem ser aceitos para esses procedimentos por causa de um ejaculado com menos de 500.000 espermatozóides móveis progressivos. Altas taxas de fertilização e gravidez podem ser obtidas quando um espermatozóide móvel é injetado. A injeção de apenas espermatozóides imóveis ou provavelmente mortos, resulta em baixas taxas de fertilização. A astenospermia absoluta é uma condição esporádica exceto em casos de defeitos ultra-estruturais do espermatozóide. Portanto, se a injeção de espermatozóides imóveis do ejaculado em um ciclo inicial leva a resultados ruins, a realização de ciclos subsequentes de ICSI é justificada. Não raro, espermatozóides móveis podem ser encontrados em repetidos ejaculados.

Em casos onde encontramos apenas espermatozóides imóveis para microinjeção, é importante selecionar os espermatozóides vivos; isso pode ser conseguido pelo uso do teste hipoosmótico de "inchaço" da cauda do espermatozóide ( hypo-osmotic swelling test ): espermatozóides vivos com membrana celular intacta mostram um "inchaço" típico da cauda quando são colocados dentro de uma solução salina hipoosmótica. Somente esses espermatozóides devem ser selecionados para o ICSI. Claro, que o teste hipoosmótico deve ser precedido primeiro pelo teste de coloração com eosina Y para excluir a completa necrozoospermia. Quando somente células espermáticas mortas estiverem presentes no ejaculado, o uso do espermatozóide testicular é indicado. Outros parâmetros seminais ,como a concentração, morfologia ( exceto para globozoospermia ) e alta taxa de anticorpos antiespermatozóides, não influenciam as taxas de sucesso com a ICSI. O sucesso com a técnica de ICSI tem sido descrito para pacientes com espermatozóides ausência de acrossomo.

Qualquer forma de infertilidade associada com obstrução de ductos excretores pode ser tratada pela ICSI, com espermatozóides microcirurgicamente retirados do epidídimo ou dos testículos. Azoospermia obstrutiva pode resultar de uma ausência bilateral congênita de vaso deferente ( CBAVD ), falha da reversão da vasectomia ou vasoepidídimostomia. Espermatozóides do epidídimo são obtidos principalmente com microcirurgia do epidídimo e aspiração dos espermatozóides ( MESA ) sob anestesia geral. Outro métodos usado é a aspiração percutânea de espermatozóides do epidídimo ( PESA ) precedida de anestesia local. Quando espermatozóides imóveis forem retirados do epidídimo, devido a uma fibrose epididimária, podemos tentar retirar espermatozóides do testículo através de uma biópsia. Duas técnicas são usadas para obter o tecido testicular : uma biópsia ou uma aspiração com agulha fina. A biópsia testicular também tem sido usada em alguns casos de azoospermia não obstrutiva. Em pacientes com severa deteriorização da função testicular e com aplasia de células germinativas ( síndrome de células de Sertoli Only ), hipoespermatogênese ou maturação incompleta, os espermatozóides podem ser encontrados, algumas vezes, após a realização de múltiplas biópsias. A retirada de espermatozóides pode não ser sempre bem sucedida em todos os pacientes com azoospermia. Entretanto, não existe um indicador preciso para o sucesso da retirada dos espermatozóides testiculares exceto a histopatologia testicular. Ótimos espermatozóides retirados através da biópsia testicular podem ser obtidos por uma lavagem delicada do tecido. Com muita frequência , espermatozóides vivos podem ser encontrados após o tratamento enzimático das amostras testiculares, para retirada de células vermelhas.

A criopreservação de espermatozóides supranumerários retirados do epidídimo ou do testículo tem uma importante função, porque a microinjeção de espermatozóides congelados e descongelados pode ser usada, evitando cirurgias em ciclos de ICSI futuros. O sucesso da ICSI usando espermatozóides congelados do epidídimo tem sido descrito. Gestações resultantes de ICSI com espermatozóides testiculares criopreservados também têm sido relatadas. A criopreservação de espermatozóides testiculares é frequentemente menos usada e mais difícil , porque somente um número muito limitado de espermatozóides está presente para esse fim. Recentemente , Cohen e cols. descreveram um método para criopreservação de números reduzidos de espermatozóides dentro de zona pelúcida vazia de oócitos; entretanto adaptar esse método para biópsia testicular pode acarretar um consumo de tempo excessivo.

Deve ser acrescentado que o procedimento do ICSI pode não ser realizado em aproximadamente 3% dos ciclos. Isso pode ser devido a: o complexo cumulus-corona ou oócitos metafase II não estão disponíveis, ou não são encontrados espermatozóides em biópsias testiculares de pacientes com azoospermia não obstrutivas.

Devido as excelentes taxas de fertilização e bom desenvolvimento embrionário, a técnica de ICSI tem sido indicada em praticamente todos os casos de infertilidade, mesmo sem a presença do fator masculino de infertilidade.