O que é
		Detalhes do Procedimento

O termo MicroTESE vem do inglês “Microdissection Testicular Sperm Extraction”, também conhecida em nosso meio como Microdissecção Testicular. A aplicação desta técnica esta diretamente relacionada a um problema que acomete cerca de 10% dos homens que procuram o médico com queixas de infertilidade: a azoospermia não obstrutiva (ANO).

Define-se como azoospérmico aquele paciente que não possui espermatozóides no ejaculado após a avaliação apropriada do líquido seminal em duas ou mais amostras. Sua etiologia pode ser dividida em dois grandes grupos: falha no transporte e exteriorização dos espermatozóides no percurso do trato reprodutor (Azoospermia Obstrutiva) e falha na produção dos espermatozóides (Azoospermia Não-obstrutiva), esta última com inúmeras causas (Tabela 1).

É importante lembrar que na presença de um espermograma com ausência de espermatozóides, a confirmação da azoospermia é de vital importância, já que relatos na literatura indicam falha diagnóstica de até 20% dos casos que foram inicialmente definidos como azoospérmicos. Segundo Corea et al. (2005) a avaliação do sêmen do paciente azoospérmico deve ser feita após centrifugação de no mínimo 1000G por 15 minutos, de forma a descartar a presença de quantidades muito pequenas de espermatozóides na amostra (criptozoospermia).

Até recentemente assumia-se que homens com ANO eram inférteis e não teriam tratamento. Sua única opção seria escolher entre a utilização de sêmen de doador para fertilização dos óvulos da sua parceira ou optar pela adoção. No entanto, na última década do século XX, algumas descobertas contribuíram para a mudança desta situação. Em primeiro lugar, observou-se que a avaliação direta de espécimes de biópsia testicular nos pacientes com ANO frequentemente apresentava espermatozóides (Jow et al., 1993). A interpretação deste achado levou à conclusão lógica de que homens com ANO poderiam apresentar uma produção muito limitada de espermatozóides no parênquima testicular, e que estes, devido a sua baixa quantidade, não sobreviveriam ao trânsito no epidídimo para se apresentarem na ejaculação (Silber et al., 1997). Entretanto, o fator essencial no contexto do tratamento dos pacientes com ANO diz respeito aos benefícios obtidos com a técnica de ICSI nos tratamentos de reprodução assistida. A partir do momento em que se descobriu que os espermatozóides obtidos diretamente dos testículos poderiam ser utilizados com sucesso nos procedimentos para injeção de óvulos, uma nova esperança surgiu para os pacientes com ANO. Desta forma, uma nova opção de tratamento passou a ser oferecida: a combinação da biópsia testicular para captação de espermatozóides, associada à ICSI. Não é demais lembrar que a abordagem para tratamento dos pacientes com ANO pode ser um processo complexo. Nem sempre a melhor tática envolve uma biópsia testicular para a captação de espermatozóides e utilização em reprodução assistida. Deve-se ter em mente que em causas com tratamento clínico disponível, como em alguns casos de hipogonadismo hipogonadotrófico, a avaliação criteriosa e a correção adequada podem obviar a necessidade de maiores intervenções. Por outro lado, na grande maioria dos pacientes com NOA, a biópsia testicular para captação de espermatozóides diretamente dos testículos seguida da ICSI, pode ser o único caminho para solucionar o problema de infertilidade nestes casais.

O emprego da MicroTESE surgiu quase por acaso quando seus autores investigavam a utilização da magnificação óptica com microscópio cirúrgico para evitar a lesão vascular durante a incisão na túnica albugínea, a membrana que recobre o testículo (Schlegel et al. 1997). À medida que a microdissecção foi estendida ao parênquima testicular, diferenças no aspecto dos túbulos seminíferos foram percebidas. Observou-se que os túbulos de maior calibre e mais opacos continham espermatozóides com maior frequência. Logo no início, a técnica passou a oferecer melhores resultados na obtenção de espermatozóides nos pacientes com ANO, do que a biópsia convencional sem o auxílio microscópico. O sucesso da MicroTESE relaciona-se com os diversos mecanismos de falha na produção de espermatozóides. Apesar de azoospérmicos, muitos pacientes com ANO apresentam diminutos focos intratesticulares de espermatogênese normal espalhados pelo parênquima. O conhecimento deste conceito foi fator essencial para a indicação da abordagem cirúrgica para obtenção de espermatozóides nestes casos. A MicroTESE veio contribuir melhorando a capacidade de explorar uma área maior do parênquima testicular, de forma seletiva e menos traumática.

Desde então, diversos centros passaram a utilizar a MicroTESE e resultados promissores tornaram-se evidentes. Observou-se que, apesar de uma maior chance de recuperar espermatozóides, a abordagem microcirúrgica favorecia a remoção de fragmentos menores do parênquima testicular, em comparação com a TESE convencional (5.65 ± 3.27 vs. 53.57 ± 27.45 mg, p<0.05, Amer et al., 2000). Este achado, aliado ao fato de que a magnificação óptica facilitaria a preservação vascular do parênquima durante a seleção dos túbulos seminíferos, tornou essa técnica o método de eleição para tratamento dos pacientes com ANO. Em uma revisão recente, a MicroTESE demonstrou ser o método mais seguro para obtenção de espermatozóides, com as menores taxas de complicações, podendo ser ainda menores que a aspiração testicular com agulha fina (TESA) (Donoso et al., 2007).

Nossos dados corroboram os achados da literatura até o momento. Em artigo publicado recentemente na revista alemã Andrologia (2008), de 56 pacientes operados em nossa clínica, nenhum apresentou complicações pós-operatórias. Observamos taxas de recuperação de espermatozóides próximas a 60%. Além disso, resultados excelentes foram observados com a utilização da ICSI como técnica de reprodução assistida, obtendo-se taxas de gravidez de até 50% nestes casos.
(Tabela 1).

Um dado adicional foi a possibilidade de oferecer, nos casos positivos, uma quantidade maior de espermatozóides para congelamento. Isto facilitou ao casal a chance incrementar o número de tentativas sem a necessidade de reoperações para nova captação de espermatozóides.
É importante ressaltar que as taxas de sucesso estarão diretamente associadas ao melhor padrão histológico encontrado em cada caso. Dados da literatura indicam que pacientes com Hipoespermatogênese, Parada de Maturação e Síndrome de Sertoli cell-only, têm chance de recuperação de espermatozóides na MicroTESE de cerca de 79, 47 e 24% respectivamente. Em publicação recente de nossos casos em que utilizamos ICSI e MicroTESE para o tratamento de pacientes com ANO, observamos índices ainda melhores para as taxas de recuperação de espermatozóides (100% para Hipoespermatogênese, 84% para Parada de Maturação e 19% para Aplasia de células Germinativas) (Tabela 2).

Leitura Recomendada:

1. Ravizzini P, Carizza C, Abdelmassih V, Abdelmassih S, Azevedo M, Abdelmassih R (2008)

Microdissection testicular sperm extraction and IVF-ICSI outcome in nonobstructive

azoospermia. Andrologia. Aug;40(4):219-26.

1. Donoso P, Tournaye H and Devroey P (2007) Which is the best sperm retrieval technique for non-obstructive azoospermia? A systematic review. Hum Reprod 13, 539-549.

2. Schlegel PN, Li PS (1997) Microdissection TESE sperm retrieval in nonobstructive azoospermia VIDEO. Hum Reprod 4, 439.

3. Schlegel PN (1999) Testicular sperm extraction microdissection improves sperm yield with minimal tissue excision. Hum Reprod 14,131- 135.

4. Vernaeve V, Verheyen G, Goossens A, Van Steirteghem A, Devroey P, Tournaye H (2006) How successful is repeat testicular sperm extraction in patients with azoospermia? Human Reproduction 21, 1551-1554.

5. Amer M, El Haggar S, Moustafa T, El-Naser TA, Zohdy W (1999) Testicular sperm extraction: impact of testicular histology on outcome, number of biopsies to be performed and optimal time for repetition. Hum Reprod 14, 3030-3034.

6. Corea M, Campagnone J, Sigman M (2005) The diagnosis of azoospermia depends on the force of centrifugation. Fertil Steril 83, 920- 922